segunda-feira, 31 de março de 2014

Você sabe como funcionam os reajustes dos planos de saúde?

Por Angelo Epifanio
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Muitas pessoas perguntam sobre as formas, abrangência e funcionamento dos reajustes nos planos de saúde. Tais dúvidas atormentam os usuários, principalmente quando estes são surpreendidos com reajustes inesperados e aparentemente abusivos, praticados pelas operadoras ou seguradoras. Hoje, o mercado de Planos de Saúde Coletivos por Adesão apresenta grandes administradoras, dentre elas a Qualicorp e a Unifocus. A primeira comercializa produtos das principais operadoras e seguradoras do país; a Unifocus é especializada nos produtos Amil. Além disso, neste cenário, há administradoras que oferecem os mais diversos produtos, nos mais diferentes formatos.

Assim, aqui, vamos falar um pouco sobre este assunto. Tome nota e fique atento para que você não seja pego de surpresa.

Reajuste no aniversário do plano: Este é um reajuste que, inevitavelmente, você receberá todos os anos, sempre que seu plano de saúde fizer aniversário, ou seja, sempre na data em que foi celebrada a sua contratação. Esta data é válida para os planos de saúde: Pessoa Física - cada vez mais raros – e para os Empresariais. Já nos Planos de Saúde Coletivos por Adesão - estes cada vez mais comuns - a data de reajuste é aquela na qual o contrato foi firmado entre a operadora/seguradora e a administradora. Neste sentido, é necessário que você verifique com o corretor, o mês do reajuste, por aniversário, do seu Plano de Saúde Coletivo por Adesão, pois ele varia entre as administradoras e por produto.

O índice máximo de reajuste a ser aplicado no seu plano de saúde, é estipulado pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) e leva em consideração fatores como ampliação do rol de procedimentos cobertos, custos médicos e hospitalares, etc.. Este ano o reajuste máximo estipulado pela ANS é de 9,04%, sendo que as operadoras poderão aplicar reajustes menores do que este, NUNCA MAIORES. Você poderá ter mais informações sobre este assunto consultando o site da ANS.

Reajuste por faixa etária: Conforme regra da ANS (RN 63), este é aplicado pela operadora, observando duas regras:
1 - A última faixa etária, ou seja, 59 anos ou mais, não pode ter valor superior a 6 vezes o valor da primeira, que é a faixa de 00 a 18 anos. Assim, ao multiplicarmos o valor pago por alguém na primeira faixa por 6, obteremos um valor igual ou menor ao da última faixa etária da tabela. Faça o teste e comente conosco!

2 - A variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixa. Este cálculo já complica um pouco, não é? Procurei uma forma melhor de entender e explicar esta regra para você, mas não consegui.
Nos testes que realizei, percebi que as operadoras e seguradoras trabalham no limite da margem estipulada.

Vamos conhecer as faixas etárias fixadas pela ANS e verificar seu contrato de plano de saúde, que deverá conter o percentual de reajuste para cada mudança dentro destas faixas, para isso consultei algumas operadoras/seguradoras:

Faixa etária

Amil Saúde* %

Bradesco Saúde* %

SulAmérica Saúde* %

00 a 18

0,00

0,00

0,00

19 a 23

35,80

18,94

26,38

24 a 28

10,00

21,89

26,38

29 a 33

10,00

25,18

21,36

34 a 38

0,00

2,00

5,49

39 a 43

5,00

4,10

7,88

44 a 48

42,00

27,14

25,04

49 a 53

30,00

10,03

1,38

54 a 58

0,00

9,12

23,90

59 ou mais

88,38

103,96

73,19

*Atenção: Os percentuais foram retirados dos respectivos contratos das operadoras citadas. Amil Contrato PME de 2 a 29 vidas (PJ 116 A), SulAmérica PME 3 a 29 vidas na opção BÁSICO 10; condições gerais, disponível no site www.sulamerica.com.br em 28/03/2014. Bradesco Saúde condições gerais, SPG TOP 04 A 49 VIDAS OPCIONAL. Todavia, estes percentuais (aqui apresentados) podem ter sido alterados pelas operadora/seguradoras, neste sentido, recomendo que estes valores apenas sejam tomados como exemplo, no momento de você conferir seu contrato.

Reajuste por SINISTRALIDADE: Este reajuste é SOMENTE aplicado aos Planos de Saúde Empresariais e Coletivos por Adesão e são referentes à utilização do Plano ou Seguro Saúde pelo grupo segurado, ou seja, a utilização considerada excessiva pela operadora/seguradora, que cause desequilíbrio contratual, poderá ser motivo de reajuste do plano, ou ainda gerar o cancelamento do contrato, por parte da operadora/seguradora, por impossibilidade de manutenção, devido as despesas excessivas geradas.

Quando o plano de saúde é contratado a partir de sua própria empresa, seja para utilização de seus funcionários ou para seu grupo familiar, geralmente, é possível acompanhar as despesas pelos serviços, por meio das informações obtidas com a operadora, ou através de um controle particular, realizado por si mesmo. Em outras palavras, num plano empresarial onde conste apenas familiares do empresário, este saberá o número de internações, cirurgias e exames completos que foram executados durante um ano.
No entanto, nos contratos COLETIVOS POR ADESÃO, tal informação é inviável, já que a administradora contrata o plano de saúde junto à operadora/seguradora e vai incluindo usuários a longo do tempo. Este é um fator preocupante, uma vez que o usuário pode ter um reajuste alto e inesperado ou o cancelamento do contrato, no caso do grupo gerar despesas excessivas, embora esta situação seja difícil de acontecer, porém é prevista e real.
Destaca-se que os Planos de Saúde Pessoa Física não podem ter este tipo de reajuste e nem serem cancelados por utilização excessiva.
Certamente, estes são alguns dos motivos pelos quais muitas operadoras e seguradoras têm deixado de comercializar estes produtos.

Estas são as bases para o reajuste dos planos de saúde. Se você tem dúvidas ou gostaria de mais informações sobre o assunto acesse minha página no Google+ e comente.

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